La documentación clínica es un elemento fundamental dentro del ámbito sanitario. Según se describe en el BOE, «La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro». Es decir, una herramienta indispensable para garantizar la calidad, seguridad y legalidad de la atención médica.
Permite a los profesionales de la salud tener una visión completa del historial médico del paciente, facilitando la toma de decisiones informadas y precisas sobre su tratamiento. Actúa como una medida preventiva contra errores médicos, asegurando que el paciente reciba el tratamiento adecuado y minimizando riesgos. Además, se utiliza como fuente de datos para realizar investigaciones sobre enfermedades, comprender mejor las necesidades de los pacientes y desarrollar mejores prácticas de atención médica. Esta documentación también facilita que los centros sanitarios cumplan con las normativas legales que les obligan a mantener registros precisos y actualizados de la atención médica que brindan.
¿Qué tipos de informes incluye la documentación clínica?
La documentación clínica puede incluir diferentes tipos de informes, como:
- Historial médico: Registro de la salud del paciente, incluyendo sus antecedentes médicos, alergias, medicamentos que toma, etc.
- Informes de consulta: Resumen de la consulta del paciente con el médico, incluyendo el motivo de la consulta, los síntomas, la exploración física y el diagnóstico.
- Informes de pruebas diagnósticas: Resultados de análisis de sangre, radiografías, tomografías computarizadas, resonancias magnéticas, etc.
- Informes de interconsultas: Informes de otros profesionales sanitarios que han participado en la atención del paciente, como especialistas, fisioterapeutas, etc.
- Informes de anestesia: Resumen de la anestesia que se le ha administrado al paciente durante una intervención quirúrgica.
- Informes de evolución: Seguimiento del estado del paciente y de su respuesta al tratamiento.
- Informes de alta: Resumen de la atención médica recibida por el paciente y recomendaciones para el seguimiento.
La importancia de la digitalización de historias clínicas
La digitalización de historias clínicas es el proceso de convertir los registros médicos en papel a un formato electrónico. Este proceso ofrece una serie de ventajas, como:
- Mejora de la accesibilidad: Las historias clínicas electrónicas (HCE) pueden ser consultadas por los profesionales sanitarios desde cualquier lugar y en cualquier momento, lo que facilita la coordinación de la atención del paciente.
- Mejora de la calidad de la atención: Las HCE pueden ayudar a reducir los errores médicos al proporcionar a los profesionales sanitarios una visión completa del historial médico del paciente.
- Mejora de la eficiencia: Las HCE pueden ahorrar tiempo y dinero al eliminar la necesidad de almacenar y gestionar registros médicos en papel.
- Mejora de la seguridad: Las HCE pueden ser más seguras que los registros médicos en papel, ya que están protegidas por medidas de seguridad electrónicas.
- Mejora de la investigación: Las HCE pueden ser utilizadas para realizar investigaciones sobre enfermedades y para mejorar las prácticas de atención médica.
¿Qué es la documentación no clínica?
La documentación no clínica es la información que se genera en el centro sanitario pero que no está directamente relacionada con la atención médica del paciente. Puede incluir:
- Registros administrativos: Facturas, recibos, expedientes de personal, etc.
- Registros de gestión: Informes de calidad, protocolos de actuación, etc.
- Registros de investigación: Datos de estudios de investigación, etc.
La documentación no clínica también es importante para el funcionamiento del centro sanitario, pero no es tan importante para la atención médica del paciente como la documentación clínica.